JAKARTA, BursaNusantara.com – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) bersiap menerbitkan regulasi terbaru untuk mengatur skema coordination of benefit (CoB) antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta. Aturan ini diharapkan memperjelas mekanisme klaim gabungan, meningkatkan perlindungan masyarakat, dan memastikan keberlanjutan industri asuransi.
Regulasi Baru OJK: Fokus Koordinasi Klaim & Tata Kelola
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian OJK, Ogi Prastomiyono, menyatakan rancangan aturan ini akan dibuka untuk masukan publik dan pelaku industri sebelum resmi berlaku pada paruh pertama 2025 (kuartal I-II). “Regulasi ini akan mencakup kriteria perusahaan asuransi yang boleh memasarkan produk kesehatan, ketentuan produk, manajemen risiko, hingga skema CoB dengan BPJS,” jelas Ogi dalam keterangan tertulis, Sabtu (25/1/2025).
Beberapa poin kunci yang diatur meliputi:
- Koordinasi Manfaat (CoB): Peserta BPJS Kesehatan dapat mengklaim biaya kesehatan tambahan melalui asuransi swasta setelah mencapai batas tanggungan BPJS.
- Penguatan Underwriting: Perusahaan asuransi wajib menerapkan prinsip utmost good faith (itikad baik) untuk menghindari risiko fraud dan ketidaktransparanan.
- Dewan Penasihat Kesehatan (Medical Advisory Board): Dibentuk untuk memastikan kualitas layanan dan kesesuaian klaim.
Tantangan Implementasi CoB: 4 Masalah Krusial
Kerja sama CoB antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta selama ini dinilai belum optimal. Ketua Dewan Pengawas BPJS Kesehatan Abdul Kadir menyoroti empat hambatan utama:
- Regulasi Teknis yang Belum Jelas: Tidak ada pedoman pelaksanaan Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) dengan Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT).
- Skema Cost Sharing yang Absen: Belum ada pembagian biaya antara BPJS dan asuransi swasta.
- Perbedaan Skema Penjaminan: BPJS menggunakan sistem managed care, sementara asuransi swasta umumnya menerapkan indemnity.
- Tarif Rumah Sakit yang Tidak Terstandar: Abdul mendesak Kementerian Kesehatan menetapkan tarif maksimum layanan RS untuk mencegah praktik mark-up.
“Tanpa tarif standar, risiko fraud di rumah sakit akan tinggi,” tegas Abdul.
Dorong Tata Kelola Industri yang Lebih Kuat
Ogi Prastomiyono menekankan, aturan baru ini bertujuan memperkuat tata kelola industri asuransi kesehatan. “Kami akan memastikan perusahaan asuransi menjalankan underwriting yang ketat, seleksi risiko yang adil, dan transparansi kepada nasabah,” ujarnya.
Selain itu, OJK akan mengawasi implementasi Medical Advisory Board untuk memastikan klaim sesuai kebutuhan medis, bukan kepentingan komersial. Langkah ini diharapkan mencegah kasus seperti klaim fiktif atau overdiagnosis yang merugikan konsumen dan perusahaan.
Respons Pelaku Industri: Harapan & Kritik
Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti menyambut positif rencana regulasi ini. “Kerja sama CoB harus saling menguntungkan semua pihak, termasuk peserta, BPJS, dan asuransi swasta,” ujarnya dalam Insurance Forum akhir 2024.
Namun, sejumlah perusahaan asuransi swasta mengkritik belum adanya kejelasan soal skema pembayaran utama. Saat ini, BPJS Kesehatan sering menjadi “pembayar pertama”, sementara asuransi swasta menanggung sisa biaya. Padahal, menurut Ghufron, “BPJS tidak harus selalu menjadi payer utama.”
Proyeksi Dampak Regulasi Baru
- Bagi Masyarakat:
- Perlindungan kesehatan lebih holistik dengan kombinasi BPJS dan asuransi swasta.
- Pengurangan beban finansial untuk layanan premium seperti kamar rawat inap VIP atau konsultasi dokter spesialis.
- Bagi Industri Asuransi:
- Peningkatan permintaan produk asuransi kesehatan tambahan.
- Tekanan untuk meningkatkan kualitas layanan dan transparansi klaim.
- Bagi BPJS Kesehatan:
- Pengurangan risiko defisit akibat pembagian tanggungan dengan swasta.
- Optimalisasi anggaran untuk layanan dasar.
Analisis: Langkah Strategis untuk Sistem Kesehatan Berkelanjutan
Regulasi baru OJK ini menjadi respons atas kompleksitas sistem jaminan kesehatan di Indonesia. Dengan mengatur skema CoB secara detail, pemerintah berupaya:
- Mencegah Tumpang Tindih Klaim yang berpotensi membebani keuangan negara dan swasta.
- Meminimalisasi Fraud melalui pengawasan underwriting dan tarif RS terstandar.
- Mendorong Kolaborasi Sehat antara BPJS dan asuransi swasta, alih-alih kompetisi tidak seimbang.
Jika diimplementasikan dengan baik, aturan ini dapat menjadi fondasi sistem kesehatan nasional yang inklusif, transparan, dan berkelanjutan.
Ikuti media sosial kami untuk update terbaru
