OJK Terapkan Pembagian Risiko Asuransi Kesehatan
JAKARTA, BursaNusantara.com – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan pada 19 Mei 2025.
Dalam aturan ini, OJK mewajibkan semua produk asuransi kesehatan menerapkan skema co-payment atau pembagian risiko klaim oleh peserta.
Kebijakan ini diumumkan dalam konferensi pers Rapat Dewan Komisioner (RDK) OJK, Senin (2/6), sebagai bagian dari upaya pembenahan ekosistem asuransi dan pengendalian inflasi medis.
Skema Co-Payment Ditetapkan Minimal 10 Persen
Dalam ketentuan SEOJK, setiap produk asuransi kesehatan wajib menerapkan co-payment minimal 10% dari nilai klaim. Batas maksimal co-payment untuk rawat jalan ditetapkan Rp300.000 per klaim, sementara rawat inap maksimal Rp3.000.000 per klaim.
Perusahaan asuransi diperbolehkan menetapkan nilai co-payment lebih tinggi, selama disepakati bersama pemegang polis dan tercantum dalam polis.
Ketentuan ini berlaku untuk asuransi konvensional, syariah, maupun unit syariah dalam satu perusahaan.
Koordinasi Manfaat Juga Wajibkan Co-Payment
Apabila terdapat koordinasi manfaat antarpenyelenggara jaminan kesehatan, maka co-payment tetap wajib diterapkan minimal 10% dari klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi.
Co-payment ini hanya diberlakukan untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care).
Keduanya merupakan dua model dominan dalam layanan asuransi kesehatan di Indonesia.
Perbedaan Indemnity dan Managed Care
Produk indemnity mengganti biaya medis berdasarkan plafon dalam polis, sesuai biaya yang ditagihkan oleh fasilitas kesehatan. Sedangkan skema managed care menggunakan sistem rujukan berjenjang dari fasilitas dasar hingga spesialis.
Dalam skema managed care, co-payment diterapkan untuk layanan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Ini bertujuan mengontrol beban klaim dan efisiensi layanan secara menyeluruh.
Produk Mikro Dikecualikan dari Co-Payment
Penerapan co-payment tidak berlaku untuk produk asuransi mikro. Produk ini ditujukan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dan dirancang untuk tetap terjangkau tanpa membebani peserta dengan pembagian biaya.
Kebijakan ini menjadi bentuk afirmasi OJK terhadap perlindungan kelompok rentan dan penyediaan akses layanan kesehatan yang inklusif.
Tekan Overutilitas dan Cegah Moral Hazard
OJK menjelaskan tujuan utama pemberlakuan co-payment adalah mencegah moral hazard dan overutilitas. Skema ini mendorong peserta untuk lebih bijak menggunakan manfaat asuransi, sehingga klaim tidak dilakukan secara berlebihan.
Langkah ini juga bertujuan menciptakan premi yang lebih terjangkau dan kompetitif, baik untuk produk asuransi individu maupun kumpulan.
Opsi Beberapa Pilihan Co-Payment Diperbolehkan
Perusahaan asuransi diperbolehkan menyediakan beberapa opsi co-payment. Namun tetap tidak diperbolehkan menjual produk asuransi kesehatan tanpa mekanisme co-payment, sebagaimana ditekankan dalam SEOJK.
Penyesuaian nilai dan skema co-payment harus dilakukan melalui persetujuan tertulis dan dimuat dalam perjanjian polis secara transparan.
Hadapi Inflasi Medis Lewat Efisiensi Biaya
Deputi Komisioner OJK, Ogi Prastomiyono, menyebut salah satu latar belakang penerbitan SEOJK ini adalah lonjakan inflasi medis yang melampaui inflasi umum. Tanpa efisiensi, biaya kesehatan dikhawatirkan akan sulit ditanggung dalam jangka panjang.
Dengan penerapan co-payment, biaya bisa dikendalikan dan beban perusahaan lebih terdistribusi. Ini juga sejalan dengan tujuan pemerintah dalam mendorong penjaminan layanan kesehatan secara berkelanjutan.
Tindak Lanjut dan Masa Transisi
SEOJK mulai berlaku efektif 1 Januari 2026. Produk asuransi kesehatan yang sudah berlaku sebelum tanggal tersebut tetap diakui sampai masa pertanggungannya berakhir.
Namun, untuk produk yang bersifat perpanjangan otomatis (renewable term), perusahaan asuransi wajib melakukan penyesuaian dengan ketentuan SEOJK paling lambat 31 Desember 2025.
Kewajiban ini mencakup seluruh aspek produk, termasuk nilai co-payment dan metode koordinasi manfaat, sebagai bagian dari integrasi tata kelola risiko yang lebih baik.
